Resumo: O câncer de mama é uma das doenças que
mais causa temor entres as mulheres, não apenas pelos seus efeitos fisiológicos,
como também pelos psicológicos e sociais. Uma das intervenções de tratamento é
a mastectomia total ou parcial. Porém, somado aos transtornos bioquímicos que o
tratamento por quimio ou radioterapia trazem, a cirurgia também traz
repercussões que podem afetar a qualidade de vida e
funcionalidade destes pacientes. Buscando conversar sobre essa trama, o
objetivo deste estudo é o de indentificar e expor através de revisão, os achados
da literatura sobre a reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório de
mulheres mastectomizadas com câncer de mama. Nas considerações finais, foi
possível verificar que existem diversas técnicas que podem melhorar a qualidade
de vida e bem estar destes indivíduos pela minimização dos sintomas existentes,
cabendo ao fisioterapeuta realizar uma avaliação criteriosa para optar pelos
procedimentos mais específicos e eficientes.
Palavras chaves:Mastectomia;Fisioterapia;Câncer
de mama.
Abstract: Breast cancer is one of the diseases that most causes
fear as women, not only for its physiological effects, but also for the
psychological and social ones. One of the treatment interventions is total or
partial mastectomy. However, in addition to the biochemical disorders that
treatment by chemotherapy or radiation brings, surgery also has repercussions
that can affect the quality of life and functionality of these patients.
Seeking to talk about this plot, the objective of this study is to identify and
expose, through the review, the findings of the literature on physical therapy
rehabilitation in the postoperative period of mastectomized women with breast
cancer. In final considerations, it was possible to verify that there are
several techniques that can improve the quality of life and well being of these
aspects by minimizing the existing symptoms, leaving the physiotherapist to
carry out a careful assessment to substantiate the most specific and efficient
ones.
Keywords: Mastectomy;Physiotherapy; Breast cancer.
INTRODUÇÃO
No mundo, a neoplasia mamária ou câncer de mama, é o tipo de câncer que mais atinge o sexo feminino, e no Brasil, é uma das principais causas de morte, provocando grande temor entres as mulheres pelos seus efeitos fisiológicos e psicológicos (RETT et. al., 2013; VAZ et al., 2015). Por atingir diversas esferas, a qualidade de vida dessa população é diminuída de modo importante com o avançar da doença (LIMA e SILVA, 2020).
Nacionalmente, são
milhões de mulheres acometidas, sendo que a grande maioria procura o
atendimento médico quando a doença já está em estágio avançado, fazendo com que
sejam submetidas a procedimentos cirúrgicos, como a mastectomia total ou
parcial (CARVALHO e SALERNO, 2019).
A média de idade dos
pacientes se encontra entre 37 a 70 anos. Porém, apesar de não surgir em grande
predomínioantes dos 35 anos, sempre é importante procurar orientação médicaem
caso de suspeita (GUSMÃO et. al., 2017).
Os fatores de risco que
levam ao seu desenvolvimento são multifatorias, porém os que mais prevalecem
são: sexo feminino, interrupção do ciclo menstrual após os 55 anos, mulher que
não amamentou, alimentação inadequada, primeira gestação após os 30 anos,
genética familiar, período que antecede a menopausa, exposição à radiação e
etilismo (PEREIRA, GUEDES e MACHADO, 2017).
Outro fator que vem
sendo apontado em estudos, como na revisão de Nogueira e colaboradores, é a
obesidade. Apesar de uma amostra pequena, contendo apenas 5 artigos, os pesquisadores
observaram uma associação entre a neoplasia mamária e níveis alterados de
adiponectina e leptina no público obeso (NOGUEIRA et al., 2020). Outro estudo de revisão, com uma amostra
significativamente maior de artigos, com um total de 57, também relacionam o
aumento da gordura corporal com o câncer, mais especificamente, o gástrico
(LOPES, CRUZ e ROCHA SOBRINHO, 2020).
A neoplasia citada
acima é a multiplicação anormal das celulas, e está presente nos vários tipos
de câncer, podendo afetar o corpo todo. No caso do câncer de mama, geralmente,
o diagnóstico é feito quando já ocorreu nível significativo de neoplasia devido
ao estágio mais avançado da doença, sendo necessário a retirada parcial ou
completa da mama, resultando em várias consequências na vida do paciente (BELLE
e SANTOS, 2014).
Citando Bethlem (2009)
os mesmos autores explicam que geralmente, o primeiro sintoma do câncer de mama
é um nódulo indolor que cresce lentamente ou de forma rápida, podendo ser
observadas as seguintes características: mudança de cor dos seios,
reentrâncias, enrugamentos ou elevação da pele, mudança do tamanho e formato da
mama, secreção no mamilo e nódulos nas axilas.
Como tais sintomas são
detectáveis, a informação através de programas governamentais é essencial para
prevenção e intervenção mais eficiente (PRADO et al., 2020).
Como relatado
anteriormente, quando o câncer é detectado, muitas vezes, o procedimento mais
usual é a cirurgia com remoção total ou parcial da mama. No entanto, a remoção
do tecido traz diversas complicações pós cirúrgicas, sendo de suma importância
a reabilitação fisioterapeutica com a finalidade de minimizar alguns sintomas, como:
dor, parestesia e redução da amplitude de movimento do ombro.
Acreditando que tal
intervenção pode contribuirpara uma melhor recuperação emelhora da qualidade de
vida do paciente, tal pesquisa tem o objetivo de indentificar e expor os
achados da literatura sobre a reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório
de mulheres mastectomizadas com câncer de mama.
Como relevância
científica, este estudo busca condensar o assunto e unir pesquisas atuais sobre
o tema, facilitando seu estudo. E por relevância social, propõe-se que
fisioterapeutas mais informados possuem maior chance de optar por procedimentos
mais eficientes, refletindo em melhor recuperação do paciente.
METODOLOGIA
Esta pesquisa constitui-se de uma revisão de literatura sobre a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas.
Os artigos foram pesquisados
no período de Junho a Dezembro de 2020 nas bases de dados: Lilacs, Google
Acadêmico e Scielo, utilizando as palavra-chaves em português e inglês:
“mastectomia”, “fisioterapia” e “câncer de mama”. Como critérios de inclusão
nos estudos, após leitura de título e resumo, deveriam abordar especificamente
os temas: mulheres mastectomizadas, reabilitação fisioterapêutica, fisioterapia
do pós-operatório de câncer de mama ou a importância da intervenção
fisioterapêutica no tratamento pós-operatório de câncer de mama. Os estudos que
não apresentaram esses critérios foram excluídos.
Também foi utilizado o
livro de Leduc (2000) presente em biblioteca pessoal.
DESENVOLVIMENTO
O câncer e sua variância
O câncer é uma doença onde ocorre o crescimento celular desorganizado e descontrolado das células conhecido como neoplasia maligna. Além disso, pode acometer tecidos vizinhos por migração paralela, ou distantes, por via sanguínea ou linfática, sendo chamado esse processo de metástase (LIMA, 2020).
Mesmo diante das
diferenças entre países e diversidade dos tipos de câncer, entre 1990 e 2013 o
número de novos casos aumentou consideravelmente e de modo global (GUERRA et al., 2017).
Ainda segundo os
autores supracitados, de 1990 a 2015 o câncer foi responsável por 105.275
mortes em 1990 e 236.345 mortes em 2015 no Brasil. Estes dados equivalem a 11,6%
e a 17,4% do total estimado de óbitos.
O assunto desperta
preocupação não só em âmbito nacional, uma vez que 21% de todos os óbitos no
mundo são causados pelo câncer, inpactando principalmente os países de baixo e
médio desenvolvimento, como o Brasil (PRADO et
al., 2020).
Levando em consideração
a população do nordeste brasileiro, é perceptível que alguns tipos de câncer
aparecem mais em pacientes com determinado sexo, devido as variações
anatômicas, e idade. Por exemplo, o de próstata aparece 18 vezes mais em homens
com 80 ou mais anos comparado
com homens de 60 a 64 anos. Já o câncer de mama é o que mais aparece nas
mulheres. Os de traquéia, pulmão e brônquios aparecem com certo equilíbrio
entre os sexos (CARVALHO e PAES, 2019).
A fisiopatologia e identificação do câncer varia muito de acordo com o
local onde surge. No estômago, tem o diagnóstico complexo por ser silencioso na
fase inicial. Está relacionado a má nutrição, a presença da bactéria
Helicobacter Pylori, ao diabetes mélitus e a fatores hereditários (BONFIM et al., 2020).
O ovário, é outro local de difícil diagnóstico, pois no estágio
inicial, a mulher não apresenta mudanças
significativas na capacidade de realizar as tarefas do dia a dia. Porém, quando
se espalha, tende a ser extremamente fatal (OLIVEIRA et al., 2020b).
Já a incidência do câncer anal está relacionado com a infeção pelo vírus
do papiloma humano (HPV), sexo anal e mulheres com antecedentes de neoplasia do
trato genital inferior.Também é de difícil diagnóstico precoce (LEAL, CAETANO e
LIMBERT, 2020).
O detalhe da variância,
e muitas vezes da incidência siênciosa, faz com que muitas vezes, o câncer só
seja percebido em fases mais avançadas.
Uma maneira de acelerar
sua identificação é a realização periódica da técnica de sequenciamento de
células individuais, possibilitando a diferenciação precoce de uma célula
saudável e de uma acometida pelo câncer. Essa técnica elimina um dos fatores
dificultadores do diagnóstico, que é algum órgão ou outra celular camuflar os
efeitos nocivos do câncer por homeostase. O maior desafio do procedimento é
conseguir transformar a pequena quantidade de tecido coletado em quantidade
suficiente para se fazer um sequenciamento confiável (BORDA e VEGA, 2017).
Assim, a incidência, o diagnóstico e os
sinais e sintomas são muito peculiares do tipo de câncer a ser estudado e
analisado, sendo necessários procedimentos específicos.
O câncer de mama
A neoplasia mamária é um tumor iniciado por uma multiplicação de células com mutação genética a qual se divide desordenadamente e possui a capacidade de formar metástases, gerando uma nova lesão tumoral a partir da primeira (VAZ et al., 2015).
O tumor maligno se
origina nas glândulas mamárias e com o seu avanço as metástases se espalham
através da linfa e sistema circulatório. A neoplasia mamária se estabelece em
vários órgãos do corpo, como o pulmão, ovário e estômago (BELLE e SANTOS,
2014).
O diagnóstico de câncer
de mama se dá através de exame clínico, assim como mamografia e exames
laboratoriais (DIAS, 2017). A descoberta da célula cancerígena, geralmente, é tardia, favorecendo a demora do tratamento
com possíveis consequências para o corpo e alto índice de mortalidade (NAVAA et.
al., 2015). Mesmo com o avanço no
diagnóstico e o tratamento dos nódulos linfáticos com métodos cirúrgicos
modernos e radicais, essa doença ainda predomina. O processo cirúrgico pode ser
desde a retirada do tumor quanto da remoção total da mama (RETT et. al.,
2013).
Além do histórico,
avaliação clínica e biópsia, é possível levar em consideração uma classificação
chamada de TNM, que faz referência ao tumor, linfonodos e metástase. Assim,
pode ser classificado de diversas maneiras, como pelo formato do nódulo em grau
1: muito diferenciado, grau 2: moderadamente diferenciado e grau 3: pouco diferenciado; pelo fator receptor de
estrogênio e progesterora; pelo estadiamento de 0 a 4, entre outros (AJCC,
2018).
O Ministério da Saúde recomenda
seu rastreamento e periódicamente publica diretrizes para tal. Em sua última,
sugere realização de: mamografia, autoexame das mamas, exame clínico das
mamas, ressonância magnética,
ultrassonografia, termografia e tomossíntese (MIGOWSKIet al., 2018).
Por ser submetido ao
contexto cirúrgico, o paciente também adquire efeitos emocionais,psicológicos e
sociais (DIAS, 2017). Assim, faz-se
importante a junção ao fisioterapeuta de outros profissionais que possam ajudar
nesses problemas, prevenindo complicações e diminuindo os transtornos pós
cirúrgicos (CARVALHO e SALERNO, 2019).
Conduta fisioterapêutica no pós operatório de câncer de mama
Existem inúmeros estudos que defendem como fundamental a intervenção da Fisioterapia na reabilitação pós cirúrgica, uma vez que após a mastectomia, a retirada concomitante do músculo peitoral maior resulta na queda da força e funcionalidade do membro superior envolvido, assim como um possível trauma do nervo torácico longo, fraqueza do músculo serrátil anterior e consequentes alterações na estabilização e rotação da escápula, limitando a abdução ativa do ombro(BARAÚNA, 2004). Um dos seus objetivos é a melhora da qualidade de vida destes pacientes combatendo tais sintomas (LIMA, 2020).
A conduta terapêutica
se utilizaria então de recursos capazes de intervir na recuperação funcional da
cintura escapular, do membro superior envolvido e da inspeção de sequelas como
retração, aderência cicatricial e de complicações como fibrose e linfedema(CHANG
et.al., 2001).
Assim, a cinesioterapia
realizada de forma precoce, por meio de exercícios de alongamento ativo-livres
e ativo-assistidos do membro superiorauxiliam na profilaxia e terapêutica dos
sintomas, sendo esta uma ferramenta indispensável para o restabelecimento da
função física e reinserção laboral, social e funcional destas mulheres (SILVA e
RETT, 2013). O comprometimento funcional e a algia são os sintomas mais comuns
no pós operatório de câncer de mama(SILVA et.
al., 2004; GUTIÉRREZ et. al., 2007).
Estudos demonstram que
cerca de 80% das pacientes submetidas à fisioterapia possuem uma qualidade de
vida melhor, uma vez que os procedimentos alcançam analgesias, recuperação de
disfunções neuromusculares, amplitudes de movimento dentre outras sequelas
causadas pelas lesões causadas pela quimioterapia, radioterapia e cirurgias
(PINHEIRO, BARROS e BORGES, 2020).
A estimulação elétrica
também vem sendo utilizada como uma das alternativas para a redução do edema,facilitação
dos exercícios de força muscular, analgesia e cicatrização de feridas. Como
exemplo, a corrente de alta voltagem, reduz e previne a formação de edema,
assim como a permeabilidade na microcirculação, evitando a migração de
proteínas para o espaço intersticial, havendo efeitos também sobre o sistema
vascular, já que a contração rítmica e o relaxamento muscular decorrentes da
estimulação provocam um efeito de bombeamento, aumentando dessa forma o fluxo
sanguíneo no músculo e tecidos vizinhos(GARCIA, GUIRRO e MONTEBELLO, 2007).
Outra sugestão de
tratamento vem pela Terapia Física Complexa (TFC) desenvolvida por Albert Leduc,
onde são realizados a drenagem linfática manual, cuidados com a pele,
compressão pneumática e exercícios miolinfocinéticos, que visam a ativação da
atividade muscular e a recuperação da amplitude de movimento articular, tendo
como princípio a drenagem do líquido intersticial acumulado no membro
comprometido(LEDUC, 2000).
A compressão pneumática
é indicada como parte do programa de tratamento, porém, devido à inexistência
de consenso em relação aos parâmetros e indicações clínicas para seu uso,
sugere-se cautela para não provocar lesões nas estruturas linfáticas, não
existindo regras claras da utilização quanto ao número, frequência de sessões,
pressão empregada e indicações clínicas(SQUARCINO, BORRELLI e SATO, 2007). No
estudo de Leal e colaboradores, consideraram o uso do procedimento como sendo
ineficaz e perigoso, pois a região possui capilares linfáticos pequenos e
frágeis, com possíveis lesões às aplicações indiscriminadas e com altas
pressões (LEAL et. al., 2009).
A terapia manual
voltada para retenção de líquido, limitação da movimentação corporal, é outra
opção que deve ser considerada quando existe a necessidade de restauraçãodos
movimentos da superfície articular, ativação das estruturas neurais,
alongamento do tecido conjuntivo e progressão do movimento fisiológico (NASCIMENTO
et. al.; 2012).
Apesar da importância
de se tratar o quanto antes os linfedemas, uma pesquisa de revisão alerta que
existe uma escassez de estudos sobre o tema, e que quando comparados, os
resultados parecem contraditórios e não pareados. Em outras palavras, é preciso
maior investigação para trazer informações realmente confiáveis (OLIVEIRA et al., 2020a).
O mesmo problema
aparece na aplicação da Bandagem Elástica. Uma revisão contendo 13 artigos
sobre sua intervenção para tratamento de linfoedema em membro superior em
pacientes com câncer de pele demonstra que ainda não existem dados suficientes
para uma sugestão segura, sendo importante novas pesquisas (CINTRA, 2019).
Porém, mesmo apresentando estudos com metodologia e resultados não
significativos, a revisão relata em sua conclusão que o procedimento é eficaz,
contradizendo a própria ciência que propõe a estudar.
O exercício físico
também vem sendo destacado como fundamental pois tem a possibilidade de
amenizar os sintomas de depressão e da fadiga muscular extrema. Os dois
sintomas parecem ter uma ligação íntima. Por estudo transversal em 179
pacientes com diagnóstico de câncer de mama, as mulheres com depressão
apresentavam 3 vezes mais fadiga muscular. Os autores aconselham mais atenção
quanto a esses sintomas que podem surgir devido ao tratamento químico e
cirurgico (MATOSO et al., 2020).
Exercícios específicos
para arco de movimento e força também são relatados como fundamentais na reabilitação
destes pacientes. Alguns exemplos são a mobilização ativa com bastão e espaldar
e o treino de força com halteres, caneleiras e faixa elástica para ganho de
arco de movimento e fortalecimento muscular do membro homolateral à cirurgia (NASCIMENTO
et.al., 2012).
Portanto, o tratamento
proposto é variado, incluindo cinesioterapia, terapia manual, crioterapia,
mobilização ativa, técnicas dermato funcionais e exercícios de flexibilidade e
de força. Cabe ao fisioterapeuta realizar uma avaliação criteriosa e escolher
os procedimentos diante do princípio da especificidade.
CONCLUSÃO
O câncer de mama se representa como um importante problema de saúde para a população feminina de todas as partes do mundo. Seu diagnóstico precoce permite um tratamento mais eficiente. Quando essas pacientes são submetidas a processo cirúrgico, existem diversas repercussões que podem trazer transtornos para sua integridade física, mental e social. Para combater esses efeitos negativos causados pela doença e cirurgia, são listados diversos procedimentos da Fisioterapia demonstrando que é possível minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
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