Como citar: 

PERFEITO, Rodrigo Silva; AMARAL, Roseli Pereira da Silva; SOUZA, Lucio Marques Vieira. Reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas com câncer de mama. Revista Interdisciplinar de Saúde e Educação, Ribeirão Preto, v. 2, n. 1, 2021.





Reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas com câncer de mama.

 

Resumo: O câncer de mama é uma das doenças que mais causa temor entres as mulheres, não apenas pelos seus efeitos fisiológicos, como também pelos psicológicos e sociais. Uma das intervenções de tratamento é a mastectomia total ou parcial. Porém, somado aos transtornos bioquímicos que o tratamento por quimio ou radioterapia trazem, a cirurgia também traz repercussões que podem afetar a qualidade de vida e funcionalidade destes pacientes. Buscando conversar sobre essa trama, o objetivo deste estudo é o de indentificar e expor através de revisão, os achados da literatura sobre a reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas com câncer de mama. Nas considerações finais, foi possível verificar que existem diversas técnicas que podem melhorar a qualidade de vida e bem estar destes indivíduos pela minimização dos sintomas existentes, cabendo ao fisioterapeuta realizar uma avaliação criteriosa para optar pelos procedimentos mais específicos e eficientes.

Palavras chaves:Mastectomia;Fisioterapia;Câncer de mama.

 

Abstract: Breast cancer is one of the diseases that most causes fear as women, not only for its physiological effects, but also for the psychological and social ones. One of the treatment interventions is total or partial mastectomy. However, in addition to the biochemical disorders that treatment by chemotherapy or radiation brings, surgery also has repercussions that can affect the quality of life and functionality of these patients. Seeking to talk about this plot, the objective of this study is to identify and expose, through the review, the findings of the literature on physical therapy rehabilitation in the postoperative period of mastectomized women with breast cancer. In final considerations, it was possible to verify that there are several techniques that can improve the quality of life and well being of these aspects by minimizing the existing symptoms, leaving the physiotherapist to carry out a careful assessment to substantiate the most specific and efficient ones.

Keywords: Mastectomy;Physiotherapy; Breast cancer.

 

INTRODUÇÃO

 No mundo, a neoplasia mamária ou câncer de mama, é o tipo de câncer que mais atinge o sexo feminino, e no Brasil, é uma das principais causas de morte, provocando grande temor entres as mulheres pelos seus efeitos fisiológicos e psicológicos (RETT et. al., 2013; VAZ et al., 2015). Por atingir diversas esferas, a qualidade de vida dessa população é diminuída de modo importante com o avançar da doença (LIMA e SILVA, 2020).

Nacionalmente, são milhões de mulheres acometidas, sendo que a grande maioria procura o atendimento médico quando a doença já está em estágio avançado, fazendo com que sejam submetidas a procedimentos cirúrgicos, como a mastectomia total ou parcial (CARVALHO e SALERNO, 2019).

A média de idade dos pacientes se encontra entre 37 a 70 anos. Porém, apesar de não surgir em grande predomínioantes dos 35 anos, sempre é importante procurar orientação médicaem caso de suspeita (GUSMÃO et. al., 2017).

Os fatores de risco que levam ao seu desenvolvimento são multifatorias, porém os que mais prevalecem são: sexo feminino, interrupção do ciclo menstrual após os 55 anos, mulher que não amamentou, alimentação inadequada, primeira gestação após os 30 anos, genética familiar, período que antecede a menopausa, exposição à radiação e etilismo (PEREIRA, GUEDES e MACHADO, 2017).

Outro fator que vem sendo apontado em estudos, como na revisão de Nogueira e colaboradores, é a obesidade. Apesar de uma amostra pequena, contendo apenas 5 artigos, os pesquisadores observaram uma associação entre a neoplasia mamária e níveis alterados de adiponectina e leptina no público obeso (NOGUEIRA et al., 2020). Outro estudo de revisão, com uma amostra significativamente maior de artigos, com um total de 57, também relacionam o aumento da gordura corporal com o câncer, mais especificamente, o gástrico (LOPES, CRUZ e ROCHA SOBRINHO, 2020).

A neoplasia citada acima é a multiplicação anormal das celulas, e está presente nos vários tipos de câncer, podendo afetar o corpo todo. No caso do câncer de mama, geralmente, o diagnóstico é feito quando já ocorreu nível significativo de neoplasia devido ao estágio mais avançado da doença, sendo necessário a retirada parcial ou completa da mama, resultando em várias consequências na vida do paciente (BELLE e SANTOS, 2014).

Citando Bethlem (2009) os mesmos autores explicam que geralmente, o primeiro sintoma do câncer de mama é um nódulo indolor que cresce lentamente ou de forma rápida, podendo ser observadas as seguintes características: mudança de cor dos seios, reentrâncias, enrugamentos ou elevação da pele, mudança do tamanho e formato da mama, secreção no mamilo e nódulos nas axilas.

Como tais sintomas são detectáveis, a informação através de programas governamentais é essencial para prevenção e intervenção mais eficiente (PRADO et al., 2020).

Como relatado anteriormente, quando o câncer é detectado, muitas vezes, o procedimento mais usual é a cirurgia com remoção total ou parcial da mama. No entanto, a remoção do tecido traz diversas complicações pós cirúrgicas, sendo de suma importância a reabilitação fisioterapeutica com a finalidade de minimizar alguns sintomas, como: dor, parestesia e redução da amplitude de movimento do ombro.

Acreditando que tal intervenção pode contribuirpara uma melhor recuperação emelhora da qualidade de vida do paciente, tal pesquisa tem o objetivo de indentificar e expor os achados da literatura sobre a reabilitação fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas com câncer de mama.

Como relevância científica, este estudo busca condensar o assunto e unir pesquisas atuais sobre o tema, facilitando seu estudo. E por relevância social, propõe-se que fisioterapeutas mais informados possuem maior chance de optar por procedimentos mais eficientes, refletindo em melhor recuperação do paciente.

 

METODOLOGIA

 Esta pesquisa constitui-se de uma revisão de literatura sobre a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de mulheres mastectomizadas.

Os artigos foram pesquisados no período de Junho a Dezembro de 2020 nas bases de dados: Lilacs, Google Acadêmico e Scielo, utilizando as palavra-chaves em português e inglês: “mastectomia”, “fisioterapia” e “câncer de mama”. Como critérios de inclusão nos estudos, após leitura de título e resumo, deveriam abordar especificamente os temas: mulheres mastectomizadas, reabilitação fisioterapêutica, fisioterapia do pós-operatório de câncer de mama ou a importância da intervenção fisioterapêutica no tratamento pós-operatório de câncer de mama. Os estudos que não apresentaram esses critérios foram excluídos.

Também foi utilizado o livro de Leduc (2000) presente em biblioteca pessoal.

 

DESENVOLVIMENTO

 O câncer e sua variância

 O câncer é uma doença onde ocorre o crescimento celular desorganizado e descontrolado das células conhecido como neoplasia maligna. Além disso, pode acometer tecidos vizinhos por migração paralela, ou distantes, por via sanguínea ou linfática, sendo chamado esse processo de metástase (LIMA, 2020).

Mesmo diante das diferenças entre países e diversidade dos tipos de câncer, entre 1990 e 2013 o número de novos casos aumentou consideravelmente e de modo global (GUERRA et al., 2017).

Ainda segundo os autores supracitados, de 1990 a 2015 o câncer foi responsável por 105.275 mortes em 1990 e 236.345 mortes em 2015 no Brasil. Estes dados equivalem a 11,6% e a 17,4% do total estimado de óbitos.

O assunto desperta preocupação não só em âmbito nacional, uma vez que 21% de todos os óbitos no mundo são causados pelo câncer, inpactando principalmente os países de baixo e médio desenvolvimento, como o Brasil (PRADO et al., 2020).

Levando em consideração a população do nordeste brasileiro, é perceptível que alguns tipos de câncer aparecem mais em pacientes com determinado sexo, devido as variações anatômicas, e idade. Por exemplo, o de próstata aparece 18 vezes mais em homens com 80 ou mais anos comparado com homens de 60 a 64 anos. Já o câncer de mama é o que mais aparece nas mulheres. Os de traquéia, pulmão e brônquios aparecem com certo equilíbrio entre os sexos (CARVALHO e PAES, 2019).

A fisiopatologia e identificação do câncer varia muito de acordo com o local onde surge. No estômago, tem o diagnóstico complexo por ser silencioso na fase inicial. Está relacionado a má nutrição, a presença da bactéria Helicobacter Pylori, ao diabetes mélitus e a fatores hereditários (BONFIM et al., 2020).

O ovário, é outro local de difícil diagnóstico, pois no estágio inicial,  a mulher não apresenta mudanças significativas na capacidade de realizar as tarefas do dia a dia. Porém, quando se espalha, tende a ser extremamente fatal (OLIVEIRA et al., 2020b).

Já a incidência do câncer anal está relacionado com a infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV), sexo anal e mulheres com antecedentes de neoplasia do trato genital inferior.Também é de difícil diagnóstico precoce (LEAL, CAETANO e LIMBERT, 2020).

O detalhe da variância, e muitas vezes da incidência siênciosa, faz com que muitas vezes, o câncer só seja percebido em fases mais avançadas.

Uma maneira de acelerar sua identificação é a realização periódica da técnica de sequenciamento de células individuais, possibilitando a diferenciação precoce de uma célula saudável e de uma acometida pelo câncer. Essa técnica elimina um dos fatores dificultadores do diagnóstico, que é algum órgão ou outra celular camuflar os efeitos nocivos do câncer por homeostase. O maior desafio do procedimento é conseguir transformar a pequena quantidade de tecido coletado em quantidade suficiente para se fazer um sequenciamento confiável (BORDA e VEGA, 2017).

Assim, a incidência, o diagnóstico e os sinais e sintomas são muito peculiares do tipo de câncer a ser estudado e analisado, sendo necessários procedimentos específicos.

 O câncer de mama

 A neoplasia mamária é um tumor iniciado por uma multiplicação de células com mutação genética a qual se divide desordenadamente e possui a capacidade de formar metástases, gerando uma nova lesão tumoral a partir da primeira (VAZ et al., 2015).

O tumor maligno se origina nas glândulas mamárias e com o seu avanço as metástases se espalham através da linfa e sistema circulatório. A neoplasia mamária se estabelece em vários órgãos do corpo, como o pulmão, ovário e estômago (BELLE e SANTOS, 2014).

O diagnóstico de câncer de mama se dá através de exame clínico, assim como mamografia e exames laboratoriais (DIAS, 2017). A descoberta da célula cancerígena, geralmente,  é tardia, favorecendo a demora do tratamento com possíveis consequências para o corpo e alto índice de mortalidade (NAVAA et. al., 2015). Mesmo com o avanço no diagnóstico e o tratamento dos nódulos linfáticos com métodos cirúrgicos modernos e radicais, essa doença ainda predomina. O processo cirúrgico pode ser desde a retirada do tumor quanto da remoção total da mama (RETT et. al., 2013).

Além do histórico, avaliação clínica e biópsia, é possível levar em consideração uma classificação chamada de TNM, que faz referência ao tumor, linfonodos e metástase. Assim, pode ser classificado de diversas maneiras, como pelo formato do nódulo em grau 1: muito diferenciado, grau 2: moderadamente diferenciado e grau  3: pouco diferenciado; pelo fator receptor de estrogênio e progesterora; pelo estadiamento de 0 a 4, entre outros (AJCC, 2018).

O Ministério da Saúde recomenda seu rastreamento e periódicamente publica diretrizes para tal. Em sua última, sugere realização de: mamografia, autoexame das mamas, exame clínico das mamas,  ressonância magnética, ultrassonografia, termografia e tomossíntese (MIGOWSKIet al., 2018).

Por ser submetido ao contexto cirúrgico, o paciente também adquire efeitos emocionais,psicológicos e sociais (DIAS, 2017).  Assim, faz-se importante a junção ao fisioterapeuta de outros profissionais que possam ajudar nesses problemas, prevenindo complicações e diminuindo os transtornos pós cirúrgicos (CARVALHO e SALERNO, 2019).

 Conduta fisioterapêutica no pós operatório de câncer de mama

 Existem inúmeros estudos que defendem como fundamental a intervenção da Fisioterapia na reabilitação pós cirúrgica, uma vez que após a mastectomia, a retirada concomitante do músculo peitoral maior resulta na queda da força e funcionalidade do membro superior envolvido, assim como um possível trauma do nervo torácico longo, fraqueza do músculo serrátil anterior e consequentes alterações na estabilização e rotação da escápula, limitando a abdução ativa do ombro(BARAÚNA, 2004). Um dos seus objetivos é a melhora da qualidade de vida destes pacientes combatendo tais sintomas (LIMA, 2020).

A conduta terapêutica se utilizaria então de recursos capazes de intervir na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido e da inspeção de sequelas como retração, aderência cicatricial e de complicações como fibrose e linfedema(CHANG et.al., 2001).

Assim, a cinesioterapia realizada de forma precoce, por meio de exercícios de alongamento ativo-livres e ativo-assistidos do membro superiorauxiliam na profilaxia e terapêutica dos sintomas, sendo esta uma ferramenta indispensável para o restabelecimento da função física e reinserção laboral, social e funcional destas mulheres (SILVA e RETT, 2013). O comprometimento funcional e a algia são os sintomas mais comuns no pós operatório de câncer de mama(SILVA et. al., 2004; GUTIÉRREZ et. al., 2007).

Estudos demonstram que cerca de 80% das pacientes submetidas à fisioterapia possuem uma qualidade de vida melhor, uma vez que os procedimentos alcançam analgesias, recuperação de disfunções neuromusculares, amplitudes de movimento dentre outras sequelas causadas pelas lesões causadas pela quimioterapia, radioterapia e cirurgias (PINHEIRO, BARROS e BORGES, 2020).

A estimulação elétrica também vem sendo utilizada como uma das alternativas para a redução do edema,facilitação dos exercícios de força muscular, analgesia e cicatrização de feridas. Como exemplo, a corrente de alta voltagem, reduz e previne a formação de edema, assim como a permeabilidade na microcirculação, evitando a migração de proteínas para o espaço intersticial, havendo efeitos também sobre o sistema vascular, já que a contração rítmica e o relaxamento muscular decorrentes da estimulação provocam um efeito de bombeamento, aumentando dessa forma o fluxo sanguíneo no músculo e tecidos vizinhos(GARCIA, GUIRRO e MONTEBELLO, 2007).

Outra sugestão de tratamento vem pela Terapia Física Complexa (TFC) desenvolvida por Albert Leduc, onde são realizados a drenagem linfática manual, cuidados com a pele, compressão pneumática e exercícios miolinfocinéticos, que visam a ativação da atividade muscular e a recuperação da amplitude de movimento articular, tendo como princípio a drenagem do líquido intersticial acumulado no membro comprometido(LEDUC, 2000).

A compressão pneumática é indicada como parte do programa de tratamento, porém, devido à inexistência de consenso em relação aos parâmetros e indicações clínicas para seu uso, sugere-se cautela para não provocar lesões nas estruturas linfáticas, não existindo regras claras da utilização quanto ao número, frequência de sessões, pressão empregada e indicações clínicas(SQUARCINO, BORRELLI e SATO, 2007). No estudo de Leal e colaboradores, consideraram o uso do procedimento como sendo ineficaz e perigoso, pois a região possui capilares linfáticos pequenos e frágeis, com possíveis lesões às aplicações indiscriminadas e com altas pressões (LEAL et. al., 2009).

A terapia manual voltada para retenção de líquido, limitação da movimentação corporal, é outra opção que deve ser considerada quando existe a necessidade de restauraçãodos movimentos da superfície articular, ativação das estruturas neurais, alongamento do tecido conjuntivo e progressão do movimento fisiológico (NASCIMENTO et. al.; 2012).

Apesar da importância de se tratar o quanto antes os linfedemas, uma pesquisa de revisão alerta que existe uma escassez de estudos sobre o tema, e que quando comparados, os resultados parecem contraditórios e não pareados. Em outras palavras, é preciso maior investigação para trazer informações realmente confiáveis (OLIVEIRA et al., 2020a).

O mesmo problema aparece na aplicação da Bandagem Elástica. Uma revisão contendo 13 artigos sobre sua intervenção para tratamento de linfoedema em membro superior em pacientes com câncer de pele demonstra que ainda não existem dados suficientes para uma sugestão segura, sendo importante novas pesquisas (CINTRA, 2019). Porém, mesmo apresentando estudos com metodologia e resultados não significativos, a revisão relata em sua conclusão que o procedimento é eficaz, contradizendo a própria ciência que propõe a estudar.

O exercício físico também vem sendo destacado como fundamental pois tem a possibilidade de amenizar os sintomas de depressão e da fadiga muscular extrema. Os dois sintomas parecem ter uma ligação íntima. Por estudo transversal em 179 pacientes com diagnóstico de câncer de mama, as mulheres com depressão apresentavam 3 vezes mais fadiga muscular. Os autores aconselham mais atenção quanto a esses sintomas que podem surgir devido ao tratamento químico e cirurgico (MATOSO et al., 2020).

Exercícios específicos para arco de movimento e força também são relatados como fundamentais na reabilitação destes pacientes. Alguns exemplos são a mobilização ativa com bastão e espaldar e o treino de força com halteres, caneleiras e faixa elástica para ganho de arco de movimento e fortalecimento muscular do membro homolateral à cirurgia (NASCIMENTO et.al., 2012).

Portanto, o tratamento proposto é variado, incluindo cinesioterapia, terapia manual, crioterapia, mobilização ativa, técnicas dermato funcionais e exercícios de flexibilidade e de força. Cabe ao fisioterapeuta realizar uma avaliação criteriosa e escolher os procedimentos diante do princípio da especificidade.

 

CONCLUSÃO

 O câncer de mama se representa como um importante problema de saúde para a população feminina de todas as partes do mundo. Seu diagnóstico precoce permite um tratamento mais eficiente. Quando essas pacientes são submetidas a processo cirúrgico, existem diversas repercussões que podem trazer transtornos para sua integridade física, mental e social. Para combater esses efeitos negativos causados pela doença e cirurgia, são listados diversos procedimentos da Fisioterapia demonstrando que é possível minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida destes pacientes.

  

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